【案情簡介】
萬某（男，27歲），于2014年6月19日因“右下腹間斷性隱痛6月余，加重6天”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院。入院前4個月曾因類似癥狀在同一家醫(yī)院住院治療，考慮為“考慮闌尾周圍炎伴周圍膿腫形成，病變累及右側(cè)輸尿管中段致右腎積水”，經(jīng)非手術(shù)治療后緩解出院，返鄉(xiāng)后繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間曾出現(xiàn)血尿。本次入院后血常規(guī)檢驗示“白細(xì)胞6.18*109/L，中性細(xì)胞比率53.3%”。尿常規(guī)檢驗示“隱血2+（↑），尿蛋白+-（↑），紅細(xì)胞計數(shù)374/uL（↑）”。盆腔CT平掃見“盆腔積液，闌尾炎并回盲部膿腫形成，右側(cè)輸尿管下段受壓變窄并右腎積水，均較前此住院時加重”。
入院后于6月26日行剖腹手術(shù)治療，術(shù)中取右下腹部經(jīng)腹直肌切口，未見腹腔內(nèi)有明顯腹水，腹膜光滑，肝、闌尾位于回腸前位，長約10cm，直徑約0.5cm，未見明顯增粗化膿，末端回腸1m未見明顯異常，闌尾根部內(nèi)側(cè)、小腸系膜后方之后腹膜內(nèi)見一質(zhì)硬腫物，周圍粘連緊密。決定行闌尾切除+腹膜后腫物活檢術(shù)。冰凍病理組織學(xué)檢驗示“（回腸系膜）大量增生的纖維組織呈慢性炎，局灶伴鈣化；（后腹膜）增生的纖維組織呈慢性炎”。置腹腔引流管后關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)可，順順利利出院。
術(shù)后半個月許，因“下腹脹痛1周余，發(fā)熱4天”擬診“腹腔感染”入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院時血常規(guī)檢驗示“白細(xì)胞13.9*109/L（↑），中性細(xì)胞比率80.3%（↑）”，下腹部CT示“右側(cè)腎盂及輸尿管擴張，考慮腹盆腔膿腫可能”，泌尿系CTU示“右側(cè)輸尿管損傷伴滲出”。遂于彩超定位下行腹腔膿腫及盆腔穿刺置管術(shù)，操作順利，腹腔引流出大量膿性液體，術(shù)后繼續(xù)給予抗炎治療。盆腔引流管持續(xù)見淡黃色液體引出。
術(shù)后40天，因發(fā)熱、腹脹、腹痛再次入住某大學(xué)附屬醫(yī)院，見腹部右側(cè)引流管流出較多量膿液，左側(cè)引流管見清亮液體，每日約1200mL，小便時下腹隱痛加重?？紤]為“輸尿管瘺”。再次行右側(cè)輸尿管鏡檢查。術(shù)中見右輸尿管口無蠕動噴尿，進(jìn)鏡約7cm發(fā)現(xiàn)輸尿管管腔逐漸變窄，周圍輸尿管粘膜蒼白、僵硬、蠕動差，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，導(dǎo)絲反復(fù)推進(jìn)均不能通過狹窄段。
于首次闌尾切除術(shù)半年余后在外地某醫(yī)院行“右側(cè)輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)”。術(shù)中見臍下輸尿管與周圍粘連嚴(yán)重，遂決定用其他組織代替下段輸尿管，小腸粘連嚴(yán)重，無法應(yīng)用小腸，分離膀胱，膀胱內(nèi)注水，自狹窄上段切斷輸尿管，將膀胱翻瓣約8～9cm，與輸尿管無張力吻合。術(shù)后診斷：闌尾炎術(shù)后，右輸尿管狹窄，右腎積水，腎造瘺術(shù)后；瘢痕體質(zhì)。
于首次闌尾切除術(shù)后1年許行核醫(yī)學(xué)科利尿腎動態(tài)顯像示：右腎血流灌注及功能正常，右側(cè)上尿路引流不暢，考慮為非機械性梗阻；左腎血流灌注及功能正常，左側(cè)上尿路引流通暢。
萬某認(rèn)為2014年6月在某大學(xué)附屬醫(yī)院所行手術(shù)造成了其后一系列損傷，要求賠償，遂以醫(yī)療損害為由訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ?。為妥善處理本案，法院委托本院進(jìn)行醫(yī)療損害的法醫(yī)學(xué)鑒定。
【鑒定過程】
1．檢驗方法
SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》。
2．閱片所見
2014年2月16日腹部CT示：右側(cè)中下腹部、腹膜后見片狀囊實性占位，邊界模糊，與右側(cè)輸尿管、右側(cè)髂血管及右側(cè)腰大肌界限不清，右側(cè)輸尿管中下段狹窄，右側(cè)輸尿管近端及右腎盂擴張積水，回腸亦受壓，闌尾顯示不清，盆腔少量積液。
2014年6月18日腹部增強CT示：右側(cè)中下腹部、腹膜后見片狀不定型囊實性占位，強化不均勻，邊界模糊，與右側(cè)輸尿管、右側(cè)髂血管及右側(cè)腰大肌界限不清，提示腹膜后感染及纖維化，伴右側(cè)輸尿管中下段狹窄，右側(cè)輸尿管近段及右腎盂擴張積水，回腸亦受壓，闌尾顯示不清，盆腔積液。
【分析說明】
由于腹膜后間隙的解剖特點，腹膜后感染和化膿易于擴散，且抵抗細(xì)菌的能力較腹腔差，一旦發(fā)生感染往往病情嚴(yán)重，感染多為附近器官炎癥蔓延或損傷穿孔所致。屬于腎臟原因多為腎外傷性尿外滲、腎癰、腎表面膿腫直接浸入周圍組織所致。輸尿管損傷多為醫(yī)源性損傷，損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，延誤診治。臨床上，術(shù)中若及時發(fā)現(xiàn)并按損傷方式、程度、位置及局部條件選擇適宜的治療方法，可有效改善預(yù)后。
根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，萬某本次入住某大學(xué)附屬醫(yī)院時，醫(yī)方根據(jù)CT掃描所見考慮其病情的特殊性，在采取剖腹探查切口的情況下行“闌尾切除術(shù)+腹膜后腫物活檢術(shù)”，因炎癥致腫塊粘連較重，在證實為良性腫塊的前提下僅取活檢（即使為惡性腫瘤，可能也難以切除而僅能取活檢）。但即使醫(yī)方當(dāng)時的臨床診斷可以成立，實際上還應(yīng)考慮到： ①術(shù)前檢查提示萬某存在“后腹膜占位，膿腫不除外”，此時除闌尾膿腫外，還應(yīng)考慮存在其他疾病（如結(jié)腸腫瘤）的可能性，宜行纖維結(jié)腸鏡或其他相應(yīng)檢查加以排除； ②對于右側(cè)輸尿管受壓變窄伴右腎及輸尿管積水應(yīng)邀請泌尿外科會診，必要時行進(jìn)一步檢查或者請該科醫(yī)師術(shù)中協(xié)助顯露輸尿管加以妥善保護(hù)； ③如果在制定手術(shù)方案時能夠充分考慮到炎癥病灶可能造成右輸尿管與回盲部解剖結(jié)構(gòu)改變，術(shù)前可先在右側(cè)輸尿管內(nèi)放置輸尿管導(dǎo)管，一方面對輸尿管起到支撐保護(hù)作用，如發(fā)生輸尿管損傷，能夠防治尿液外滲，避免引發(fā)腹腔積液感染，另一方面也能在術(shù)中起到指引作用，使得解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，減少意外損傷發(fā)生的機會。顯然，就上述方面而言，某大學(xué)附屬醫(yī)院在該次手術(shù)前的準(zhǔn)備階段與手術(shù)方案制定環(huán)節(jié)未能充分認(rèn)識到疾病的復(fù)雜性，以致未能避免本來有機會避免的不良后果，故認(rèn)為，醫(yī)方存在對疾病復(fù)雜嚴(yán)重程度估計不足的過錯。
當(dāng)然，就本案而言，目前也不能完全排除萬某自身存在泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)變異的可能性，也不能排除腹膜后纖維化病變存在的可能性。腹膜后纖維化系結(jié)締組織疾病，可引起腹膜后廣泛纖維增生性病變，可累及輸尿管致輸尿管梗阻、腎積水，重者可引起腹腔內(nèi)纖維組織形成腹腔或盆腔腫塊。該病較為少見，一旦確診，宜采用激素、免疫抑制劑等治療并在必要時選擇針對性手術(shù)（如輸尿管壓迫松解術(shù)等）。但由于目前缺乏相關(guān)檢查資料，故難以就此做出進(jìn)一步判斷。因此認(rèn)為，本案在術(shù)前鑒別診斷方面，醫(yī)方亦存在不足之處，應(yīng)屬醫(yī)療過錯。
綜上，某大學(xué)附屬醫(yī)院在對萬某的診療過程中存在術(shù)前準(zhǔn)備及鑒別診斷不夠充分、手術(shù)方案制定考慮不夠全面等醫(yī)療過錯，該過錯與萬某病程遷延等不良后果之間存在因果關(guān)系，分析醫(yī)療過錯應(yīng)屬不良后果的同等因素。
【鑒定意見】
某大學(xué)附屬醫(yī)院在對被鑒定人萬某的診療過程中存在過錯，該過錯與萬某的不良后果之間有因果關(guān)系（過錯應(yīng)屬同等因素）。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
