【案情簡(jiǎn)介】
2021年10月25日，王某（男，1934年11月出生）行走時(shí)發(fā)生交通事故，經(jīng)醫(yī)院搶救后于2021年10月26日死亡。為查明死因，現(xiàn)委托人委托本所對(duì)被鑒定人王某的死亡原因進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。
病歷摘要：
1.XX縣人民醫(yī)院住院病歷記錄：患者于2021年10月25日上午因車(chē)禍致頭胸部疼痛，當(dāng)時(shí)神志清，無(wú)昏迷，伴呼吸費(fèi)力，無(wú)嘔吐，無(wú)視物模糊，無(wú)四肢活動(dòng)障礙及抽搐。CT示：左側(cè)顴弓、上頜竇前壁及眼眶外側(cè)壁骨折，相應(yīng)部位軟組織腫脹，左側(cè)液氣胸伴皮下氣腫等。急診予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，補(bǔ)液、吸氧治療后病情穩(wěn)定?；颊吣壳把躏柡投认陆?，呼吸稍費(fèi)力。出院情況：患者氧飽和度下降，痰無(wú)法咳出，患方要求赴上級(jí)醫(yī)院治療。出院診斷：左側(cè)血?dú)庑?、頭部損傷、左側(cè)顴弓骨折、左側(cè)上頜竇骨折、心臟病、低蛋白血癥。
2.XX醫(yī)院門(mén)診病歷記錄：患者于 2021年10月26日14時(shí)45分由急救車(chē)推入，神志昏迷，自主呼吸微弱，血氧飽和度測(cè)不出，予10L/min簡(jiǎn)易呼吸皮囊輔助通氣。14時(shí)46分除顫儀上顯示一直線，予立即胸外按壓及經(jīng)口氣管插管，予腎上腺素針輔助治療。15時(shí)6分患者家屬要求自動(dòng)出院，簽字為證。
【鑒定過(guò)程】
（一）檢驗(yàn)方法
《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)技術(shù)總則》（GAT 147-2019）
《法醫(yī)學(xué)病理檢材的提取、固定、取材及保存規(guī)范》（GAT 148-2019）
《道路交通事故尸體檢驗(yàn)》（GA/T 268-2019）
（二）尸表檢查
老年男性尸體，尸長(zhǎng)160.0cm。仰臥體位，壽衣已更換，冷藏保存型。尸斑暗紅色，分布于仰臥體位之低下部位未受壓處，壓之不褪色。輕度腐敗。
頭面部：白色短發(fā)。左顴部見(jiàn)范圍為5.0cm×2.5cm皮下青紫，其內(nèi)見(jiàn)范圍分別為1.0cm×0.2cm、1.0cm×0.5cm結(jié)痂。兩眼瞼閉合，左眼外眥外側(cè)見(jiàn)斑片狀皮下青紫。左眼瞼、球結(jié)膜污白色，球結(jié)膜見(jiàn)小片狀出血；右眼瞼、球結(jié)膜污白色，未見(jiàn)出血點(diǎn)。兩眼角膜重度混濁，瞳孔窺視不清。兩側(cè)鼻腔及外耳道未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)唇粘膜見(jiàn)長(zhǎng)分別為1.5cm、2.0cm表皮剝脫，牙齒及義齒在位，舌居牙列內(nèi)。
頸部：未見(jiàn)明顯損傷異常。
軀干部：胸部可及骨折征象，左側(cè)胸廓可及皮下氣腫。前胸部見(jiàn)范圍分別為20.0cm×11.0cm、8.0cm×4.0cm、4.0cm×3.0cm皮下出血，左胸廓外側(cè)（乳頭水平）見(jiàn)一長(zhǎng)1.5cm引流創(chuàng)，縫線在位。腹部凹陷，腹部見(jiàn)腐敗綠斑。
四肢：左手背見(jiàn)范圍為4.0cm×2.0cm皮下青紫。左膝外側(cè)見(jiàn)范圍分別為4.5cm×1.0cm、3.5cm×1.5cm、0.8cm×0.5cm、0.7cm×0.5cm表皮剝脫，左外踝見(jiàn)范圍為3.0cm×0.7cm表皮剝脫。四肢長(zhǎng)骨未及明顯骨折征象，雙下肢見(jiàn)腐敗靜脈網(wǎng)。
會(huì)陰部及肛周：未見(jiàn)明顯損傷異常。
（三）尸體解剖
沿兩側(cè)顳部冠狀切開(kāi)頭皮，依次暴露頭皮下、帽狀腱膜及雙側(cè)顳肌。頭皮下未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)顳肌出血，右側(cè)顳肌未見(jiàn)出血。全腦共重1305g，腦表面溝回結(jié)構(gòu)可辨，腦表面未見(jiàn)出血。大腦切面未見(jiàn)出血，小腦、腦干、延髓切面未見(jiàn)出血。腦底血管未見(jiàn)異常。顱骨未見(jiàn)骨折線。
沿頜下正中經(jīng)頸、胸、腹至恥骨聯(lián)合上方矢狀依次切開(kāi)皮膚、皮下組織各層，頸部皮下及肌層未見(jiàn)出血。甲狀腺切面未見(jiàn)出血、囊腫及腫塊。舌骨、甲狀軟骨無(wú)骨折。喉頭粘膜面尚光滑，未見(jiàn)明顯異常病變。氣管腔內(nèi)未見(jiàn)異物。食管管腔內(nèi)未見(jiàn)異物，粘膜面未見(jiàn)潰瘍及腫物，管壁無(wú)增厚、變硬。頸椎無(wú)明顯脫位。胸壁皮下及肌肉出血，胸骨骨折，雙側(cè)第1-6肋骨骨折（位于腋前線-腋后線之間），左側(cè)肋骨斷端錯(cuò)位明顯，肋間肌出血。胸腹腔諸臟器解剖位置如常。雙側(cè)胸腔積血：左側(cè)量約200.0mL，右側(cè)量約50.0mL。左肺重704g，大小22.5cm×18.0cm×5.5cm，右肺重883g，大小21.0cm×18.0cm×8.5cm，肺表面灰褐色，包膜皺縮欠光滑，雙肺較飽滿，左肺葉見(jiàn)多處挫傷出血。切面灰褐色，血管淤血明顯。
心包完整，心包腔內(nèi)少量積液，量約5.0mL。心臟重284g。心表面灰黃色，心表面脂肪沉積不明顯，心肌質(zhì)地較軟。沿血流方向剪開(kāi)心臟，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm，二尖瓣周徑9.0cm，三尖瓣周徑10.5cm，主動(dòng)脈瓣周徑7.5cm，肺動(dòng)脈瓣周徑7.5cm。心腔內(nèi)各腱索及乳頭肌未見(jiàn)異常。左、右冠脈開(kāi)口未見(jiàn)明顯異常，左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔Ⅰ級(jí)狹窄；右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Ⅰ-Ⅱ級(jí)狹窄。
腹膜無(wú)粘連，腹腔少量積血，腸系膜及腸管多發(fā)挫傷。肝臟被膜欠光滑，表面灰褐色，局部見(jiàn)纖維素滲出，未見(jiàn)破裂出血，切面紅褐色，肝內(nèi)血管及膽管未見(jiàn)異常，切面淤血明顯。脾臟被膜皺縮欠光滑，表面灰褐色，脾切跡不明顯，未見(jiàn)破裂出血。切面灰褐色，未見(jiàn)明顯出血。左右腎表面灰褐色，包膜易剝離，表面未見(jiàn)囊腫、結(jié)節(jié)、破裂出血，切面灰褐色，右腎切面見(jiàn)球形囊腔，直徑2.0cm，切面血管淤血明顯，皮髓質(zhì)界限不清。胰腺表面灰褐色，表面未見(jiàn)出血，質(zhì)地較軟，切面灰白色，實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血。胃內(nèi)容物為少量食糜，無(wú)特殊氣味逸出。
（四）組織學(xué)檢查
大腦：蛛網(wǎng)膜完整，下腔內(nèi)小血管擴(kuò)張充血。軟腦膜完整，軟腦膜下分子層及外顆粒細(xì)胞層結(jié)構(gòu)疏松淡染，呈細(xì)篩網(wǎng)狀。實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)出血，小血管周?chē)g隙增寬，實(shí)質(zhì)神經(jīng)核未見(jiàn)異常。小腦及腦干結(jié)構(gòu)疏松，未見(jiàn)出血。
心臟：心外膜下血管擴(kuò)張充血明顯，心肌纖維間隙增寬，心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)疏松淡染，心肌排列正常，未見(jiàn)壞死，部分心肌細(xì)胞核固縮深染，呈不規(guī)則形。冠狀動(dòng)內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，管腔輕度狹窄。
肺臟：臟層胸膜纖維結(jié)締組織增生。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，部分肺泡擴(kuò)張，肺泡壁斷裂相互融合，部分肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞聚集，少部分肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)均質(zhì)粉染物。細(xì)支氣管腔收縮明顯。雙肺各葉間質(zhì)小血管腔內(nèi)均可見(jiàn)多個(gè)卵圓形空泡，局部血管腔內(nèi)充滿卵圓形空泡，局部脂肪空泡間可見(jiàn)骨髓成分，肺泡壁毛細(xì)血管腔內(nèi)亦可見(jiàn)卵圓形空泡，肺門(mén)小血管腔內(nèi)可見(jiàn)大量脂肪空泡。
肝臟：被膜下肝小葉結(jié)構(gòu)可辨，肝索條索狀結(jié)構(gòu)存在，肝竇擴(kuò)張充血，肝小葉內(nèi)中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞胞體增大，胞漿粉染。門(mén)管區(qū)可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞聚集。
脾臟：脾臟包膜增厚，包膜下紅白髓界線清楚，白髓體積縮小。脾竇擴(kuò)張，脾中央動(dòng)脈及細(xì)小動(dòng)脈管壁未見(jiàn)增厚，脾小梁未見(jiàn)縮短或增粗。
腎臟：被膜完整，被膜下可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞聚集。皮質(zhì)內(nèi)腎單位結(jié)構(gòu)可辨。部分腎小球囊壁增厚，小球纖維化，囊腔內(nèi)見(jiàn)少量粉染絮狀物，腎小球毛細(xì)血管叢擴(kuò)張。部分近端曲管擴(kuò)張。曲管間結(jié)構(gòu)疏松淡染，局部可見(jiàn)蛋白管型。間質(zhì)小血管擴(kuò)張充血，可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
胰腺：被膜下血管擴(kuò)張充血，未見(jiàn)出血。胰小葉結(jié)構(gòu)可辨，小葉間小血管擴(kuò)張充血明顯，腺泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清。
血凝塊：凝血塊周?chē)?jiàn)纖維素生成，其內(nèi)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，未見(jiàn)血栓成分。
（五）理化檢驗(yàn)
某中心理化檢驗(yàn)報(bào)告示：所送血液中未檢見(jiàn)乙醇、常見(jiàn)的致死性毒（藥）物及毒品成分。
（六）法醫(yī)病理學(xué)診斷
1．全身多發(fā)骨折：左側(cè)顴弓、眶外側(cè)壁及上頜竇壁骨折，頸7椎體左側(cè)橫突骨折，左鎖骨肩峰端骨折，左肩胛骨關(guān)節(jié)盂及喙突骨折，胸骨骨折，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折等；
2．左側(cè)液氣胸伴皮下氣腫，左肺葉挫傷出血，肺動(dòng)脈脂肪栓塞；
3．腸管及腸系膜挫傷；
4．腦水腫；
5．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔Ⅰ-Ⅱ級(jí)狹窄；
6．多臟器淤血。
（七）閱片所見(jiàn)
XX縣人民醫(yī)院2021年10月25日CT無(wú)極云影像1份示：左側(cè)頜面部軟組織腫脹，左側(cè)顴弓、眶外側(cè)壁及上頜竇壁骨折，骨質(zhì)斷裂。頸7椎體左側(cè)橫突骨折，左鎖骨肩峰端骨折，左肩胛骨關(guān)節(jié)盂及喙突骨折。胸骨柄骨折，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)部分?jǐn)喽隋e(cuò)位。左側(cè)液氣胸伴皮下氣腫，兩肺肺氣腫，慢性支氣管炎伴感染。
【分析說(shuō)明】
1．理化檢驗(yàn)未檢見(jiàn)乙醇、常見(jiàn)的致死性毒（藥）物及毒品成分，可排除上述乙醇、毒（藥）物及毒品中毒死亡。
2．病理組織學(xué)檢查見(jiàn)心腔內(nèi)各腱索及乳頭肌未見(jiàn)異常，左、右冠脈開(kāi)口未見(jiàn)明顯異常，左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔Ⅰ級(jí)狹窄，右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Ⅰ-Ⅱ級(jí)狹窄，未見(jiàn)急性心肌梗死的病理學(xué)改變，屬自身非致死性疾病。
3．死者年齡較大（1934年11月出生），傷前系行人，于2021年10月25日發(fā)生交通事故致顱腦損傷、胸腹部閉合性損傷（左鎖骨肩峰端骨折、左肩胛骨關(guān)節(jié)盂及喙突骨折、胸骨骨折、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左側(cè)液氣胸伴皮下氣腫、左肺葉挫傷出血等），傷后血氧飽和度逐漸下降，自主呼吸費(fèi)力等癥狀。并根據(jù)組織病理學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)，其雙肺各葉間質(zhì)小血管腔及肺泡壁毛細(xì)血管腔內(nèi)可見(jiàn)脂肪空泡及骨髓成分組成的栓子，符合肺脂肪栓塞之病理改變。結(jié)合其交通事故后在較短時(shí)間內(nèi)死亡的過(guò)程，分析認(rèn)為死者系肺脂肪栓塞導(dǎo)致心肺功能衰竭而死亡。
肺脂肪栓塞是以呼吸窘迫表現(xiàn)為主的一組綜合征，發(fā)病急，來(lái)勢(shì)兇猛，病死率高。一般繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者長(zhǎng)骨骨折的患者，也有較多肋骨骨折導(dǎo)致肺脂肪栓塞的報(bào)道。根據(jù)本例肺動(dòng)脈栓子中見(jiàn)較多骨髓細(xì)胞的特點(diǎn)，應(yīng)是胸骨及肋骨多發(fā)骨折后，骨髓組織隨破裂的靜脈進(jìn)入血流，并通過(guò)心臟泵入肺動(dòng)脈所致，故本例交通事故與死亡存在直接因果關(guān)系。
【鑒定意見(jiàn)】
綜上所述，死者王某系2021年10月25日交通工具作用致顱腦損傷、胸腹部閉合性骨折損傷，繼發(fā)肺脂肪栓塞導(dǎo)致心肺功能衰竭而死亡。
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